一、醫保年度：職工醫療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

二、參保范圍：本市行政區域內國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其所有在職職工、靈活就業人員（含無雇工的個體工商戶）和退休（職）人員，均屬職工醫療保險的實施范圍。

三、繳費基數與比例

單位職工繳費基數按職工工資總額申報，不低于本市公布最低繳費基數，其中基本醫療保險繳費比例為8%+2%，單位繳納8%，個人繳納2%；職工補充醫療保險的繳費比例為1%，由單位繳納；參加公務員醫療補助的繳費比例為5%，由單位繳納。

靈活就業人員應參加基本醫療保險和補充醫療保險，由個人按最低繳費基數的11%委托銀行按月扣繳。

四、個人醫療賬戶

1、個人醫療賬戶的記入方式和時間：個人醫療賬戶采用按月記入，因繳費時間和人員類別的不同，分別確定不同的記入時間：機關事業單位職工每月生成繳費計劃時（一般為20日左右）記入；企業單位職工（含靈活就業人員）實際繳費到帳時記入（預繳和補繳的一并記入）；退休（職）人員和建國前參加革命工作的老工人在每月的15日前記入（與退休工資同步發放）。

2、個人醫療賬戶的記入標準和比例：

參保職工（含靈活就業人員）在35周歲以下的，按本人繳費基數的3％記入；35周歲至45周歲的，按本人繳費基數的3.5％記入；45周歲以上的，按本人繳費基數的4％記入。

退休（職）人員按本人醫保計發基數的6％記入。企業退休（職）人員的醫保計發基數按本人上年12月份的養老金確定；其他退休（職）人員的醫保計發基數由市人社部門會同市財政部門商量確定，并報市人民政府批準后執行。70周歲以下的退休（職）人員每月記入個人醫療賬戶資金不足60元的，補足60元；70周歲（含70周歲）以上的退休（職）人員每月記入資金不足90元的，補足90元。建國前參加革命工作的老工人按本人醫保計發基數的8%記入。

3、個人醫療賬戶的支付范圍：

個人醫療賬戶資金主要用于支付個人到本市定點醫療機構（含社區衛生服務中心）門診就診和本市定點零售藥店購藥發生的醫療費用，上年度個人醫療賬戶資金可以沖抵住院醫療費用的自負費用。醫保年度轉換時個人醫療賬戶有結余的，按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。

五、醫療保險基金

醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為醫療保險統籌基金，主要用于慢性病病種、重性精神類疾病和特殊病種門診及住院醫療費用中按規定支付的部分。

六、醫療保險待遇

（一）門診醫療待遇

1、普通門診：參保人員在定點醫療機構（含社區衛生服務中心）發生的門診醫療費用或定點零售藥店發生的購藥費用由個人醫療賬戶支付，個人醫療賬戶用完后，發生的門診醫療費用和購藥費用由個人自付。

2、慢性病種門診：經鑒定通過慢性病病種和重性精神類疾病審批的參保人員，在一個醫保年度內，個人賬戶用完后，發生符合醫療保險支付范圍內的門診醫療費用，由醫?；鸾o予適當補助，具體補助標準見表1。

3、特殊病種門診：經確認登記患有惡性腫瘤、嚴重尿毒癥、器官移植后等特殊病種的參保人員，在定點醫療機構發生的惡性腫瘤化療放療、嚴重尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療等門診特定項目發生的符合醫保范圍的醫療費用，可視作住院醫療費用，由醫?；鸢匆幎ㄖЦ??；加刑厥獠》N的參保人員在門診發生的除特定治療項目以外的醫療費用，可按規定享受門診醫療補助，即在一個醫保年度內，個人賬戶用完后，在門診發生符合醫療保險支付范圍內的醫療費用，由醫?；鸾o予適當補助，具體補助標準見表1。

表1：

（二）住院醫療待遇

1、起付標準：參保人員在定點醫療機構發生住院醫療費用時，根據不同等級醫院確定不同的首次住院起付標準，年度內重復住院的起付標準按首次的起付標準逐次遞減25%，四次為限。起付標準內的醫療費用由個人自負。具體見表2：

表2：

2、最高支付限額：參保人員在一個醫保年度內發生的住院（含特殊病種門診特定治療項目）醫療費用由基本醫療保險統籌基金支付的最高限額為30萬元。超過最高支付限額以上的住院（含特殊病種門診特定治療項目）醫療費用由補充醫?；鸹蚬珓諉T醫療補助基金按規定支付。

3、統籌支付比例：在起付標準以上、最高支付限額以下，符合醫療保險支付范圍的住院（含特殊病種門診特定治療項目）醫療費用，按規定由統籌基金按比例支付。具體規定見表3（年度內累計費用，以在職人員為例）。

表3：

退休（職）人員、建國前老工人個人負擔的比例分別是在職職工的50%和30%。

   4、最高支付限額以上的醫療費用：參保人員在一個醫保年度內發生的住院（含特殊病種門診特定治療項目）醫療費用，在基本醫療保險統籌基金年最高支付限額以上符合醫療保險支付范圍內的醫療費用，由補充醫療保險基金給予90%的補助，年度內最高補助為20萬元。參加公務員醫療補助的，則由公務員醫療補助基金對在職職工補助90%，對退休（職）人員補助95%。

（三）大病保險

參保人員在醫保年度內發生的符合醫療保險支付范圍的住院（含特殊病種門診特定治療項目）醫療費用，經職工基本醫療保險和補充醫療保險或公務員醫療補助補償后，個人負擔（全自費除外）累計超過1.5萬元以上的部分，由大病保險基金補償50%以上，不設封頂。按分段比例累進補償，第一段補償比例不低于50%。

七、慢性病、重性精神疾病和特殊病種

1、慢性病病種范圍：糖尿病、慢性病毒性肝炎（甲肝除外）、帕金森氏綜合癥、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化失代償、冠心病或動脈硬化、血友病、強直性脊柱炎、炎癥性腸?。冃越Y腸炎、克羅恩?。?、系統性硬化病、運動神經元?。∕ND） 、特發性炎癥性肌?。ㄖ付喟l性肌炎及皮膚炎）、慢性炎癥性脫髓鞘性多發神經?。愿窳职屠澹?、慢性呼吸衰竭、慢性心力衰竭。

2、重性精神類疾病范圍：精神分裂癥、心境障礙（情感性精神障礙）、偏執性精神障礙、癲癇所致精神障礙、分裂情感性精神障礙、酒精所致精神障礙。

3、特殊病種范圍：惡性腫瘤、嚴重尿毒癥、器官移植后以及甲類傳染病和計劃生育手術及其后遺癥。

4、申請鑒定程序：參保人員符合上述慢性病病種范圍或重性精神類疾病的，應持近一年來與申請病種有關的二級以上醫療機構的病歷資料、檢查診斷報告單以及“社會保障卡”、身份證等相關材料，到相應鑒定醫院（申請慢性病到宜興市人民醫院、中醫醫院或第二人民醫院，申請重性精神類疾病到無錫精神衛生中心）的醫務科或醫?？铺岢錾暾?，填寫《宜興市職工醫療保險慢性病門診醫療補助申請鑒定審批表》，由鑒定醫院相關專家（科）醫生進行初審，并作出初審結論。通過初審的資料（含申請表和相關病歷資料）交鑒定醫院醫?？频怯?。醫療保險經辦機構定期組織“市醫療保險鑒定專家組”相關人員開展鑒定，原則上每一季度組織一次。對通過鑒定的，建立基礎管理檔案，導入信息系統，自次月起按規定享受慢性病門診醫療補助待遇。

5、特殊病種確認登記：參保人員或其家屬及時帶好患者的 “社會保障卡”二級以上醫療機構確診的特殊病種病歷資料（出院記錄、病理報告單、疾病診斷書）原件，到經辦機構進行特殊病種的確認、登記 。

已鑒定通過的慢性病、重性精神類疾病的參保人員若病情轉化為特殊病種，應及時到經辦機構辦理病種變更手續，以保證待遇不受影響。

患有多種慢性病、特殊病種和重性精神類疾病的參保人員只能申請鑒定一個病種，按最高標準享受門診醫療補貼待遇。

八、市內醫療費用結算

參保人員患病需在本市定點醫療機構和定點社區衛生服務中心（站）發生門診或住院醫療費用時，應持本人 “社會保障卡”和身份證及時辦理門診掛號和住院登記手續，結算時由“社會保障卡”直接結算，按規定享受相應待遇，繳納應由本人自付部分的醫療費用。參保人員辦理“社會保障卡”門診掛號后，2日內未辦理醫療費結算的將自動銷號；辦理住院登記手續后，未結算醫療費用前，其“社會保障卡”不得在其他定點醫療機構和經辦機構使用。參保人員在本市定點零售藥店每天劃卡結算不得超過2次，費用不得超過200元。每月累計劃卡結算不得超過6次，費用不得超過800元。

九、轉診轉院和市外就醫

1、市外聯網結算醫院：參保人員因病情需要到無錫市人民醫院、無錫市第三人民醫院、無錫市第四人民醫院、無錫市第五人民醫院、無錫市中醫醫院、無錫精神衛生中心等市外聯網實時結算的醫院就醫時，不再辦理轉院手續，由參保人員持本人“社會保障卡”和身份證在市外聯網實時結算醫院就醫，結算時用“社會保障卡”直接結算，按規定享受相應待遇，繳納應由本人自負部分的醫療費用。

2、轉診轉院審批：參保人員因受本市定點醫療機構的技術和設備條件限制，需要轉市外指定醫院診治時，應由授權轉院定點醫療機構的主治醫生填寫《宜興市職工醫療保險轉診轉院審批表》，經該醫療機構醫務科或醫?？茖徟夂髮⒈Ｈ藛T轉院信息輸入《宜興市職工醫療保險結算系統》。參保人員持《宜興市職工醫療保險轉診轉院審批表》、本市就診病歷、“社會保障卡”到經辦機構辦理轉診轉院審批手續。

轉市外醫院診療的手續一次有效，再次轉院必須重新辦理審批手續。急診、危重病人等因情況緊急，確需立即轉外地醫院搶救的，應由建議轉院的醫院領導（醫務科或總值班）簽署意見，其親屬5日內到有關部門補辦轉院手續?；紣盒阅[瘤需在原手術醫院進行系統性化療、放療的，可以不再辦理轉院手續。

3、授權轉院醫院：宜興市人民醫院、宜興市中醫醫院、宜興市第二人民醫院、宜興市第三人民醫院（限腫瘤病人）、宜興市周鐵醫院（限精神類病人）確定為我市職工醫保轉診轉院授權轉院醫院。

4、市外指定醫院（44家）：

（1）無錫市（5家）：無錫市第二人民醫院、解放軍101醫院、無錫市婦幼保健醫院、無錫市江原醫院、無錫市第九人民醫院；

（2）常州市（3家）常州市第一人民醫院、常州市第三人民醫院、解放軍102醫院；

（3）蘇州市（2家）：蘇州市第一人民醫院、蘇州市市立醫院；

（4）鎮江市（3家）：鎮江市第四人民醫院（限精神科）、鎮江市第一人民醫院、鎮江市江濱醫院；

（5）南京市（12家）：江蘇省人民醫院、江蘇省中醫醫院、江蘇省腫瘤醫院、江蘇省中西醫結合醫院、江蘇省口腔醫院、南京軍區總醫院、解放軍81醫院、南京市第一人民醫院、南京市鼓樓醫院、南京市腦科醫院、南京市胸科醫院、東南大學附屬中大醫院；

（6）上海市（19家）：上海中山醫院、上海華山醫院、上海耳鼻喉科醫院、上海腫瘤醫院、上海婦產科醫院、上海瑞金醫院、上海仁濟醫院、上海長海醫院、上海長征醫院、上海東方肝膽外科醫院、上海新華醫院、解放軍455醫院、上海市胸科醫院、上海市肺科醫院、上海市第六人民醫院、上海市第九人民醫院、上海東方醫院、上海龍華醫院、上海伽馬醫院。

所有市外指定醫院只限醫院本部，不包括分院、協作醫院（病房）、聯合醫院（病房）等形式的醫院。

5、轉診轉院醫療費用結算：參保人員經辦理轉院手續在市外指定醫院住院的，醫療費用先由本人墊付，出院后帶《宜興市職工醫療保險轉診轉院審批表》、患者或患者及代辦人身份證、“社會保障卡”、門診病歷、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據到經辦機構按三級醫療機構辦理結報手續。

6、市外醫院就醫費用結算：參保人員未按規定辦理轉院審批手續即前往市外醫院就醫，發生的住院（含特殊病種門診特定治療項目）醫療費用先由本人墊付，出院后帶好患者或患者及代辦人身份證、“社會保障卡”、門診病歷、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據到經辦機構辦理結報審批手續。按規定對符合醫保范圍內的醫療費用先扣除轉院自負費用，并對扣除轉院自負費用的醫療費用按三級醫療機構結報。根據就醫醫院確定不同的轉院自負比例。具體如下：

（1）前往市外指定醫院就醫的，轉院自負比例為10％；

（2）前往市外其他非指定醫院（開具財政部門監制發票的）就醫的，轉院自負比例為20％；

（3）前往當地人社部門確定為職工醫保定點的營利性醫療機構（開具稅務部門監制發票的）就醫的，轉院自負比例為30％。

（4）參保人員在其他營利性醫療機構發生的醫療費用，職工醫療保險基金不予支付。

7、異地安置申請： 異地居住的退休（職）人員和常年在市外工作的參保人員，需約定市外醫療機構就醫的，可在居住地附近選擇兩所公辦醫療機構作為約定醫療機構，按要求填寫《宜興市職工醫療保險異地安置申請表》，由單位或個人向經辦機構辦理確認和備案手續，并提供下列證件和資料：

（1）申請人的“社會保障卡”和個人身份證；

（2）常年在市外工作的參保人員由工作單位出具異地工作證明；

（3）異地居住的參保人員出具的暫住證或異地戶口簿。

經辦機構同意其約定異地安置的，其“社會保障卡”統籌基金支付功能同時凍結，但個人醫療賬戶資金在本市定點醫療機構、定點零售藥店仍可繼續使用。

8、異地安置醫療費用結算：

（1）辦理異地安置的人員在約定醫療機構發生的醫療費用先由本人墊付，憑《宜興市職工醫療保險異地安置申請表》、患者或患者及代辦人身份證、“社會保障卡”、約定醫療機構的門診病歷、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按約定醫療機構的級別進行審核報銷。

（2）辦理異地安置的人員因病情需要到非約定醫療機構就醫的，將按前往市外醫院就醫的規定審核結算醫療費用。

（3）辦理異地安置人員臨時回本市，因病發生醫療費用的，視作前往指定醫院就醫的規定審核結算醫療費用。

辦理異地安置人員回到本市居住或工作時，應及時到經辦機構辦理”社會保障卡”解凍手續，恢復其“社會保障卡”在本市的使用功能。

9、異地急癥醫療費用結算：參保人員因公出差或探親時，發生急癥病情的，可在當地公辦醫療機構就醫治療，發生的醫療費用先由本人墊付，憑患者或患者及代辦人身份證、“社會保障卡”、急病病歷資料、出院小結、醫療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按就醫醫院級別（未提供的按三級）進行審核報銷。

十、繳費和醫療待遇

參保單位和參保人員按規定繳納醫療保險費后，方可享受醫療保險待遇。未按規定繳納醫療保險費用的，其醫療待遇按如下規定處理：

1、單位參保人員：（1）單位參保人員辦理參保登記手續后，自次月起享受醫保統籌待遇；（2）自2014年1月起，單位累計欠繳社會保險費3個月的，自次月起單位所在人員（不含退休）停止享受職工醫療保險統籌待遇，個人醫療賬戶余額可繼續使用。單位欠費足額到帳后，期間發生的醫療費用可以審核結報。

2、靈活就業人員：（1）靈活就業人員首次參加醫療保險按規定繳納醫療保險費后，記入個人醫療賬戶，連續足額繳納醫療保險費6個月后方可享受職工醫療保險統籌待遇。（2）靈活就業人員欠繳醫療保險費的，自次月起停止享受職工醫療保險統籌待遇，個人醫療賬戶余額可繼續使用。欠費未超過12個月的，可以同步補繳養老、醫療保險費，足額補繳到帳后一次性記入個人醫療賬戶，自補繳之月起享受職工醫療保險待遇，欠繳期間發生的醫療費用統籌醫療基金不予結報。欠費超過12個月的，視作中斷繳費，中斷后再次繳費的，視為首次參加職工醫療保險。

3、單位退工人員：參保職工與用人單位終止、解除勞動關系后，自次月起停止享受職工醫療保險統籌待遇，個人醫療賬戶余額可繼續使用。在3個月內接續社會保險關系并繳費到帳的，期間發生的醫療費用統籌基金予以報銷；3個月以上至12個月之內接續社會保險關系的，可以同步補繳養老、醫療保險費，自足額繳費到帳后，次月起享受職工醫療保險待遇；超過12個月接續社會保險關系的，視作中斷繳費，中斷后再次繳費的，視為首次參加職工醫療保險。

4、領取失業金人員。參保人員在領取失業金期間，由失業基金繳納醫保費，按規定享受醫保待遇。失業金領取期滿時后，其繳費和醫保待遇參照單位退工人員處理。

5、在職轉退休人員。參保人員符合基本養老保險規定的退休條件辦理退休手續時，應同時符合職工醫療保險的最低繳費年限（含視作醫療保險繳費年限）規定，必須男滿25周年、女滿20周年，且醫療保險實際繳費年限不得少于10周年。不足上述年限規定的，需按當年本市最低繳費基數和基本醫療保險單位繳費比例，由參保人員一次性繳滿不足最低年限的醫療保險費后，自辦理退休手續之次月起按規定享受退休（職）人員的醫療保險待遇，醫療保險費補繳部分不記個人醫療賬戶。

十一、注意事項

1、參保人員在本市定點醫療機構就診時，實行即時即報，實時結算醫療待遇。

2、參保人員發生的不符合職工醫療保險規定的《藥品目錄》和《診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》范圍內的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

3、參保人員發生的醫療費用原則上在本醫保結算年度內結報，最長延期結算時間不超過一個醫保結算年度。

特別提醒：上述職工醫療保險政策自2014年1月1日在我市范圍內實施。為此對參保人員跨年度結算的醫療費用作如下規定：請參保人員將2013年度及以前（規定時間內）發生的醫療費用于2013年12月份結清，凡2014年1月1日后結算的，統一執行新的職工醫療保險政策。